Discorsi

desidero anch' io ringraziare la relatrice e altresì quanti sono intervenuti, perché ritengo che alla relazione sintetica e puntuale si siano aggiunti nel dibattito elementi importanti, che consentono di fare un passo avanti per quanto riguarda sia la riforma in questione sia più globalmente il problema della sanità. d' altra parte non potrebbe che essere così, dato il momento in cui si colloca la conversione in legge di questo decreto: il momento del dibattito sulla riforma dello stato sociale ormai in stato avanzato all' interno del nostro paese. non meraviglia che una riforma così importante abbia richiesto al Parlamento di intervenire su un testo pressoché identico nel corso di pochi mesi. di questo infatti si tratta! vorrei stabilire qui un punto di incontro e di chiarezza con l' onorevole Carlesi, proprio perché credo che non si possa non convenire che la necessità principale del ricorso a questo decreto sta appunto nell' interpretazione della parola « termini » della legge numero 662. sta prevalentemente in questo la necessità di chiarire che con la parola « termini » questo Parlamento non poteva intendere esclusivamente « date » , ma appunto — come chiarisce l' articolo 1 del decreto legge — caratteristiche dell' attività libero-professionale, del personale medico, delle categorie professionali degli enti soggetti ai quali si applicano le disposizioni sulle attività intramurararie, opzione tra attività libero-professionali intra ed extramuraria, modalità del controllo del rispetto delle disposizioni sull' incompatibilità, attività di consulenza e consulto. tutto ciò per dare certezza ad un percorso già iniziato perché tutti sappiamo bene, al di là di un uso strumentale che si può fare dei dati, che il 90 per cento delle aziende ha già un regolamento, che tutte le regioni si sono espresse o rinviando esplicitamente al decreto del ministro o dettando norme aggiuntive come prevedeva la legge numero 662 (e come lo stesso decreto del ministro rinviava). oggi, nessuno di noi può essere certo dei dati relativi all' opzione, vigendo un principio simile a quello che vale per l' opzione tra tempo pieno e tempo definito nelle università, ossia: scaduto il termine, chi non ha scelto, ha automaticamente optato per il tempo pieno nell' università e per la professione intramuraria all' interno della sanità. pur non avendo quindi nessuno di noi la possibilità di avere oggi dati certi, sappiamo però bene che la maggioranza del personale medico e dei professionisti si sta orientando verso l' opzione intramuraria. il decreto in esame vuole quindi dare certezza ad un percorso già iniziato ed è questo il motivo principale per il quale il Governo non ha utilizzato uno strumento tampone; questo Governo, infatti, ha abbandonato da tempo lo strumento del decreto legge , non soltanto perché è intervenuta una sentenza della Corte ma perché quello che è iniziato è un processo di riforme serio, profondo e che richiede, come tale, provvedimenti di altra natura, con i quali intervenire. l' altro motivo è di carattere prevalentemente politico, di politica sanitaria . il Governo ha voluto ribadire che questa è una scelta precisa del percorso della sanità italiana. ed allora a cosa serve rinviare? nessuno di noi si illude che questa sia una riforma facile; nessuno di noi pensa — il 15 di settembre — di poter dire: non ci sono correzioni ulteriori da apportare, non ci sono ulteriori interventi da fare! ebbene, ciò potrà essere possibile su alcuni dati precisi che sicuramente, se questa è una riforma che vogliamo, ci saranno utili molto di più dell' assenza di riforma, che in questo settore si è verificata dal 1992-1993 ad oggi. è vero che tutti i ministri e tutti i governi hanno provato ad introdurre l' incompatibilità con l' esercizio della libera professione e che questa riforma non è mai riuscita, ma è vero anche che noi ci vorremmo provare anche perché ci sembra di cogliere intorno ad essa un sostanziale consenso da parte di coloro che sono convinti che questo sistema della sanità vada riformato per essere rafforzato. desidero ribadire ancora una volta che il dibattito di questa sera ha messo in evidenza che forse ci eravamo illusi. quando si è cominciato a parlare seriamente di riforma dello stato sociale qualcuno ha sostenuto che si sarebbe parlato soprattutto di previdenza e di assistenza, ma che la sanità, un po' perché il fondo è sottostimato e dovrà essere meglio stimato, un po' in ragione delle riforme che sono state attuate in questi anni, non sarebbe stata molto interessata da questo dibattito. ebbene, se questa era la premessa, ci siamo illusi perché il dibattito è iniziato e sta toccando la sostanza del problema. ringrazio l' onorevole Stagno D'Alcontres per aver collegato la sua avversione nei confronti di questa riforma ad una riflessione più ampia sulla riforma della sanità in questo momento e per aver introdotto nel suo intervento due elementi molto importanti. il primo è molto chiaro, oserei dire troppo chiaro per essere temuto. infatti, l' onorevole di Forza Italia ci ha detto che questo sistema non funziona ed è inadeguato, peraltro adducendo dati che gli suggerirei di cambiare perché, ad esempio, io porto gli occhiali perché sono presbite, non perché sono miope. il secondo elemento attiene alla sua affermazione secondo la quale nel 2004 la spesa sanitaria italiana inciderà per l' 8 per cento sul prodotto interno lordo . ebbene, negli altri paesi europei è già così. se ci vuole spaventare, citi altri dati; anche perché ci sono dati che potrebbero spaventare. con questi dati ci è venuto a dire che poiché il sistema non funziona, occorre farne un altro, che del resto di recente un articolista de La Repubblica ha già anticipato: realizzare una sanità per gli indigenti — questa sarebbe la nuova illuminata e lungimirante interpretazione dell' articolo 32 della Costituzione — da affiancare ad un' altra sanità, che ciascuno realizza secondo le proprie possibilità. ciò significa in altre parole trasferirsi negli USA, dove la sanità incide per il 14 per cento sul prodotto interno lordo . ritengo che questa prospettiva sia talmente chiara da non spaventarmi, perché se si apre il dibattito su queste due prospettive — mi dispiace per l' onorevole Stagno D'Alcontres — vi è un altro elemento che mi preoccupa di più, quello della cosiddetta non consapevolezza delle riforme da apportare a questo sistema per rafforzarlo e dell' eventuale introduzione rosa e dolce delle controriforme a questo sistema, che è la partita che si apre in questa fase. dobbiamo stare molto attenti perché abbiamo tra le mani una possibilità: quella di rafforzare questo sistema o quella di muoverci su un piano inclinato che surrettiziamente, in maniera dolce, porta alla prospettiva che l' onorevole di Forza Italia ci ha illustrato. è chiaro, infatti, che vi sono una prospettiva di lungo periodo ed una di medio periodo, alle quali si dovrebbe arrivare, guarda caso , con alcune particolari modifiche e riforme dell' attuale legislazione o meglio attraverso il rafforzamento di alcune ambiguità del decreto legislativo numero 502 e del provvedimento numero 517. egli inoltre ha enumerato tali prospettive. ha parlato, in primo luogo, di netta separazione tra l' azienda pagatrice e quella erogatrice. è il sistema assicurativo che come tale non è coerente con il sistema del servizio sanitario nazionale, anzi ne può rappresentare in qualche modo un elemento di disturbo. in secondo luogo, ha parlato di privatizzazione totale piuttosto che dell' introduzione del principio di aziendalizzazione nel quale è possibile l' esercizio della libera professione, che, come giustamente ha osservato l' onorevole Saia, apre una competizione tra pubblico e privato dove il pubblico detta le regole e tutto il resto è piena competizione. peccato che in questa fase intermedia ci si dimentichi che la piena competizione tra pubblico e privato, ignora un fatto molto semplice, che il pagatore è uno solo, che il fondo è determinato e che un certo tipo di competizione non serve a creare qualità ma semplicemente ad accaparrare finanziamenti. in terzo luogo, ha parlato dell' introduzione dei fondi che si chiamano integrativi ma che di fatto sono sostitutivi. si sostiene che quei 40 mila miliardi che le famiglie italiane oggi spendono sono alternativi rispetto al servizio sanitario nazionale, ignorando che una stragrande maggioranza di questi sono legati alla compartecipazione al costo di quel servizio. stiamo dunque molto attenti perché questa riforma, come molte altre, se ben applicata attraverso il contributo di chi vuole comunque rafforzare il servizio sanitario , sarà in grado di dimostrare che il sistema scelto nel nostro paese è quello che costa meno e che è in grado con alcuni correttivi di superare le contraddizioni e di offrire un servizio di qualità. questa è la sfida, altro che mancanza di un disegno nell' attuale documento di programmazione economico-finanziaria , altro che mancanza di innovazione in quello che il presidente Prodi ha letto, in relazione alla sanità, in occasione del primo incontro con tutte le forze sociali sulla riforma dello stato sociale ! altrimenti lo si dica, si dica che si vuole iniziare una fase intermedia che porta altrove. si capisce dunque perché non sia stato ideologico il dibattito tra il Governo e la regione Lombardia: perché le misure contenute nella legge lombarda — nella sua prima stesura — sono quelle del medio periodo, che questa sera il collega di Forza Italia ci ha voluto ancora una volta ricordare e che portano a quel modello. peccato che noi quel modello non lo abbiamo scelto e non lo vogliamo! questa è una visione precisa della politica sanitaria del Governo. se questa è la prospettiva, proprio perché sappiamo che il 15 settembre non ci troveremo davanti al paradiso ma a molte cose da fare, vorrei ricordare all' onorevole Saia che non abbiamo rinunciato alla politica degli incentivi, perché la legge numero 662 prevede che vi sia una direttiva del presidente del Consiglio all' Aran affinché in sede contrattuale si stabiliscano ulteriori incentivi che andranno oltre il 15 per cento e la preferenza degli incarichi dirigenziali. per i consulti e le consulenze si prevedeva già nel decreto del 28 febbraio che rappresentassero il principale incentivo, nel senso che chi sceglie l' attività professionale intramoenia è colui il quale per l' azienda fa consulenze e consulti, cosa che non possono fare coloro che scelgono l' attività esterna, perché è l' azienda in quanto tale che usa i suoi professionisti, non chi fa concorrenza, almeno in una visione di moderna aziendalizzazione. un altro aspetto di particolare importanza (e ringrazio chi lo ha introdotto) è quello della flessibilità nell' applicazione. comprendo bene che in Italia si corre il rischio che ciò che è provvisorio diventi definitivo, ma cosa ci interessa: gli spazi in quanto tali o la modalità? che cosa è più importante nell' esercizio della libera professione: che l' ambulatorio o il posto letto sia all' interno dello spazio fisico dell' ospedale o che, ovunque esso si svolga, sia sottoposto alle regole dell' attività libero-professionale intramuraria? che cosa è più importante: che l' ecografo sia situato all' interno del presidio ospedaliero o che quella prestazione di ecografia sia soggetta a determinate tariffe, che dia diritto ad un certo genere di ricevuta, possa essere erogata nell' ambito di una lista che controlla automaticamente l' altra lista dell' attività istituzionale, preveda un' entrata precisa per l' azienda? un altro elemento che vorrei sottolineare è che diventa questa la strada attraverso la quale non si dà un contributo al presidio privato, con cui si deve competere, ma è lo strumento sulla base del quale si spuntano le armi allo stesso presidio privato con il quale si deve competere! ciò detto, credo che questo sia un percorso assolutamente provvisorio, perché è l' azienda che deve dotarsi degli spazi necessari, anche se vorrei ribadire l' esigenza di non confondere l' attività libero-professionale con gli standard alberghieri. esprimo tale punto di vista perché ognuno può scegliere una determinata prestazione professionale ed un determinato professionista, a prescindere dal fatto che questo gliela presti in una camera con il telefono, che in alcuni casi potrebbe risultare più onerosa poiché potrebbe costringere quel cittadino a pagare il telefono, oltre ad avere la prestazione nei tempi che sono desiderati. con tutto questo, certo, la finanziaria collega anche a standard alberghieri; onorevole Saia, non si spaventi perché, se si può ricorrere ad un fondo integrativo per pagare gli standard alberghieri, è opportuno precisare che questi non sono una parte essenziale della prestazione sanitaria; e quindi questo non andrà ad incidere rispetto a quella preoccupazione — che è anche la mia — che l' eventuale ricorso ai fondi integrativi sia la via surrettizia per introdurre un regime di doppia sanità: un' altra riforma alla quale, appunto, teneva molto l' onorevole Stagno D'Alcontres ! vorrei ora affrontare un altro argomento. nel decreto che andremo di nuovo a firmare e nelle linee guida che verranno predisposte staremo molto attenti a far sì che si presti attenzione a quelle categorie professionali che già da adesso possono rientrare, in quanto dirigenza, nell' esercizio dell' attività libero-professionale; saremo soprattutto attenti a sottolineare l' importanza che sia una attività libero-professionale d' équipe, alla quale tutti potranno partecipare. venendo alla questione delle linee guida , vorrei ricordare che esse rappresentano lo strumento principale che in fondo le leggi nn. 502 e 517 danno al ministro della Sanità per orientare in termini organizzativi i vari settori. una potestà, questa, che peraltro non appartiene più al ministro della Sanità , perché è assegnata alle regioni e ai direttori generali; tuttavia, attraverso le linee guida , si possono dare degli indirizzi di organizzazione, che credo riteniamo tutti importanti, proprio perché, trattandosi di una riforma fondamentale, non potremmo ammettere che questa si realizzi in maniera differente e disuguale e magari anche iniqua nelle varie parti del paese. all' interno di tali linee guida è prevista una attenzione al personale universitario. a tale riguardo, vorrei ringraziare l' onorevole Carlesi per aver sollevato la questione e precisare che nessuna più di me è convinta che non vi siano due regimi diversi. il personale dell' università, nel momento in cui presta servizio nell' ambito del servizio sanitario nazionale, è sottoposto alle regole organizzative e funzionali del servizio stesso! su questo principio non si transige; su questo punto il Governo è molto chiaro: credo però che nelle linee guida che detteranno le modalità organizzative sia doveroso prestare attenzione al fatto che l' attività libero-professionale di un medico universitario non vada a confliggere con la sua attività di ricerca e con quella formativa. questa ed esclusivamente questa dovrà essere la preoccupazione delle linee guida ! e sarà così che vi sarà il concerto per questa parte. preciso che da questo punto di vista vi è molta fermezza, non soltanto da parte del ministro, ma anche degli assessori, perché si tratta di una questione molto importante. oggi, infatti, la sanità gioca nel rapporto con l' università una partita di non poco conto, per quanto riguarda la programmazione, il fabbisogno e l' orientamento della ricerca. da quest' ultimo punto di vista non vi è da fare dell' ironia, perché è fondamentale che la sanità abbia la possibilità di verificare gli effetti della ricerca di base nella qualità e nel costo dei servizi sanitari . questo vale per l' industria farmaceutica, per l' università e per i molteplici enti che nel nostro paese svolgono attività di ricerca in campo biomedico e in campo sanitario, che in altri paesi hanno nel ministero della Sanità l' autorità vigilante dell' intera ricerca in questo settore (questo è un punto al quale dovremmo arrivare proprio nella ristrutturazione anche del settore della ricerca, in virtù della delega). termino il mio intervento, ringraziando la Camera per questo dibattito che ci ha consentito di fare un ulteriore passo, in questo momento importante, verso la riforma dello stato sociale . si tratta di una riforma difficile, che va monitorata, che va seguita e sulla quale avremo modo di intervenire. non ci siamo fatti prendere dal desiderio di dettare norme diverse in questo decreto; potevamo farlo, ma ci siamo attenuti a quanto il Parlamento aveva previsto con la legge numero 662. vogliamo che sia il risultato del 15 settembre a farci fare insieme un passo avanti. noi concepiamo questa riforma, come altre, nella linea di politica sanitaria molto chiara del Governo: il rafforzamento del servizio sanitario nazionale. se su questo vi è accordo, se tutte le forze politiche sono disponibili al rafforzamento, vi sarà da parte del Governo una piena e completa apertura al dibattito e al confronto.